Zaznacz stronę
Napisał Bartosz Kleszcz

Artykuł stosuje on przypisy w formie (Bach, Hayes, 2002), co oznacza, że taki ciąg nazwisk odsyła do bibliografii na końcu tekstu i do pełnego tytułu publikacji. Tę z kolei można znaleźć na Google Scholar.

Ten dwuczęściowy artykuł ma na celu załatanie dziury, jaka istnieje w świadomości społecznej na temat kwestii skuteczności psychoterapii – ma być on ciekawą, popularnonaukową przeprawą przez tę tematykę. Część pierwsza zajmie się trochę historią terapii poznawczo-behawioralnych, wartością podejścia naukowego oraz kilkoma aktualnie kontrowersyjnymi, a mało znanymi tematami. Część druga zdecydowanie bliżej przyjrzy się terapii akceptacji i zaangażowania (należącej do nurtu poznawczo-behawioralnego właśnie), która stanowi nowoczesne podejście do problemu ludzkiego cierpienia i ma solidną bazę empiryczną od depresji, przez lęk, psychozy, zaburzenia odżywiania, a nawet interwencje w pracy i sport.

Temat skuteczności jest aktualny, ponieważ coraz częściej słyszy się o popularyzacji psychoterapii bazującej na naukowych dowodach, ale krzewiciele takiego podejścia zazwyczaj mówią o tym, jakie terapie są absurdalne i/lub szkodliwe, niż o tym, którą spośród wielu dostępnych wybrać, co przecież zdecydowanie ułatwiłoby klientowi wybór – zamiast przejmować się szarlatanami o tysiącu twarzy, można mieć na celowniku te kilka, dla których rzeczywiście istnieje jakaś baza. Cenię w tym temacie osobę Tomasza Witkowskiego, którego książki są ciekawą lekturą (jakkolwiek jest psychologiem społecznym i część kliniczna jego wywodów potrafi mieć niedoskonałości), a który poświęcił swoją karierę właśnie walce z psychonadużyciami.

Jednocześnie krew mnie zalewa, kiedy widzę tematy wystąpień czy rozdziały redukujące się do „czy psychoterapia jest zła/ma dowody/działa?” lub „czy psychologia jest kultem cargo?”, a podczas wywiadów dziennikarz dopiero musi go ciągnąć za język, czy istnieje jakakolwiek terapia, na którą nie patrzy z grymasem – wówczas mówi o terapii poznawczo-behawioralnej właśnie. Tak bardzo ogólne ujęcie jest samo sensowne, jak pytanie „czy ludzie są źli?” lub „czy biologia jest zła?” Są różni ludzie, są też różne dziedziny wiedzy, które dzielą się na różne szkoły, a na każdą z nich można przedstawić więcej dowodów… lub mniej.

Ma to takie konsekwencje, że coraz częściej spotykam osoby, które sarkają na terapię, ponieważ „Witkowski powiedział, że jest zła.” Są stany, które wymagają pomocy i w których ktoś tkwi od długiego czasu, obarczone nawet ryzykiem samobójstwa. Osoba rozrzucająca w eterze tak ogólne memy prędzej czy później nieświadomie będzie mieć krew na rękach, ponieważ ktoś w ciężkim stanie pomyśli, że nie ma żadnej pomocy, i zakończy się to tragicznie.

Moje podejście jest w pewnym sensie radykalne, ponieważ w psychoterapii – przynajmniej w Polsce – nie ma jeszcze upowszechnionej tej zasady, aby wymagać dowodów na swoje twierdzenia, przez co tworzy się złudzenie, że różne podejścia są równorzędne. Jeśli weźmiemy pod wzgląd dobro klienta – radykalnie naukowe podejście jest jedynym słusznym. Czy gdybyście szli na operację mózgu, czy wybierzecie się do chirurga, który bazuje swoją wiedzę na publikacjach i wiedzy pochodzącej z wielu wzajemnie konkurujących ze sobą ośrodków, czy takiemu, który praktykę nabywał z książek, których nikt nie musiał krytycznie przemaglować, a trzeba było tylko znaleźć chętne wydawnictwo i marketingowca? Odpowiedź jest oczywista, a niestety w polskiej psychoterapii są liczne szkolenia i nawet 4-letnie szkoły, które opierają bardziej na podejściu nr 2. Dlaczego wymagamy mniej, kiedy przedmiotem pracy jest umysł?

Podejście „filozoficzne”

Podstawowa zasada oceny terapii to naukowe udokumentowanie jej twierdzeń. Patrząc na obecny rynek psychoterapii, wielość jej szkół, można znaleźć dwa podejścia w dowodzeniu skuteczności – nazwijmy jedno „filozoficznym” a drugie właśnie naukowym.

Filozoficzne podejście charakteryzuje terapie tworzone zazwyczaj przez jednego czy kilku mistrzów, którzy na podstawie swoich przemyśleń i doświadczeń tworzą teorię psychoterapeutyczną. Mają większą tendencję do określania swojej dziedziny sztuką niż nauką i często odnoszą się negatywnie do tej drugiej, argumentując przykładowo, że nie jest ona w stanie oddać złożoności i bogactwa człowieka. Znajdujemy tutaj wiele historycznych szkół jak Gestalt, eriksonowska lub terapia systemowa oraz także wiele szarlatańskich podejść np. związanych z prawem przyciągania lub ustawieniami Hellingera, których autor – Bert Hellinger – ma zakaz wykonywania zawodu w rodzimych Niemczech, ale popularyzuje to podejście w innych krajach, także w Polsce, gdzie standardy jakości oraz świadomość społeczna są niższe. Odsyłam do bloga Psycho-kit, z którego tekstami nie zawsze się zgadzam, ale w temacie ustawień miał serię ciekawych artykułów.

Czy filozoficzne podejścia mają zerową skuteczność? Oczywiście nie. Nawet jeśli w normalnym badaniu utworzymy grupę, która nic nie robi (co czyni się często, aby móc porównać wpływ interwencji z brakiem wpływu – nazywa się to grupa kontrolna), to będą osoby, których stan się poprawił z różnych powodów. Natomiast, ogólnie patrząc, filozoficzne podejście odznacza się taką trudnością, że ciężko jest udowodnić, że ktoś tam ma lub nie ma racji. Kiedy spotykają się dwa różne poglądy pojedynkujące się na „ja uważam, że…”, ciężko jest w ogóle zmierzyć w miarę obiektywny sposób, w jakim stopniu i które twierdzenia są prawdziwe, a które nie. Jest to największa słabość, ponieważ bez zmierzenia wyników nie da się orzec, czy osiągnęło się postęp oraz która część jej działa, a która jest obojętna lub nawet szkodliwa. Bez twardych danych przyszły terapeuta, zastanawiający się, jaką szkołę terapii wybrać, jest jak dziecko we mgle, zdany na swoją intuicję. Zasłużony terapeuta i naukowiec Kelly Wilson, którego kilka tekstów było już tłumaczonych na ZŻ, świetnie odniósł się do zagadnienia: „Teoria jest świetna nie dlatego, że jest prawdziwa lub nie, ale dlatego, że da się to sprawdzić.”

Podejście naukowe

Podejście naukowe do psychoterapii ma wszystkie dobre cechy podejścia filozoficznego – jest tworzone przez doświadczonych i mądrych klinicystów na podstawie ich obserwacji, intuicji i przemyśleń. Jednocześnie są oni w stanie testować hipotezy (czyli naukowo uzasadnione podejrzenia, że np. po kilkunastu sesjach będzie można zaobserwować poprawę u klienta pod takim a takim względem) za pomocą badań na większej ilości osób, w bardziej kontrolowanych warunkach. Obniża to błąd wynikający z wzięcia pod uwagę tylko własnego punktu widzenia. Prywatne przekonania mogą być zgodne z przeżyciami i wierzeniami danego klinicysty, ale dzięki wielu badaniom można je potwierdzić lub odrzucić. Dodatkowo, ośrodki akademickie i sami naukowcy konkurują ze sobą, często patrząc sobie na ręce. Nie jest tak jednak zawsze. Jedną z trudności, jakie stoją przed podejściem naukowym, jest organizacja dzielenia się wiedzą. Wartość naukowca jest mierzona ilością publikacji (sławne publish or perish – publikuj albo giń), a te publikowane są w recenzowanych czasopismach. Nie dość, że sam proces recenzowania jest długi, to niechętnie publikują one dane, jeśli nie udało się czegoś udowodnić. Skłania to wielu raczej do formułowania bezpiecznych hipotez np. że udowodniona już terapia X działa, ponieważ muszą zachować równowagę między odwagą i kreatywnością a szansą na zaprezentowanie wyników. Jest to aktualne wyzwanie w społeczności naukowej, które – jeśli zostanie rozwiązane – pozwoli jeszcze bardziej krytycznie patrzeć na dotychczasową wiedzę, z ostatecznym zyskiem dla klienta, do którego dociera bardziej przemaglowana wiedza wyższej jakości.

Podczas takich badań korzysta się z metod statystycznych, bogatszych i bardziej skomplikowanych niż nasz typowy kontakt ze statystyką podczas oglądania sondaży politycznych oraz wnioskowania, że ja oraz mój pies mamy średnio po trzy nogi. Takie badania nie są idealne (każde jest obarczone pewnym błędem!), ale są wystarczająco dobre, aby po zebraniu odpowiedniej ilości danych z różnych niezależnych ośrodków móc powiedzieć, że jedna terapia, technika lub teoria jest podobna, lepsza lub gorsza od innej w danych warunkach. Dzięki temu można było np. odrzucić wiele założeń terapii opartej o NLP (zob. Witkowski, 2011), co nie byłoby możliwe, gdyby korzystać wyłącznie ze standardowej metody filozoficznej analizy i dochodzenia do wniosków. W istocie, badania są często takim ludziom nie na rękę, ponieważ mają więcej do stracenia niż do zyskania. Wspomniana analiza Witkowskiego pokazuje, że nie wszystkie publikacje o NLP odrzucały ich hipotezy, przez co niektóre osoby mogłyby odnieść wrażenie, że mają w rękach skuteczne narzędzie pracy, ale po nagromadzeniu się danych okazało się, że (1) większość publikacji odrzucało to twierdzenie, a (2) badania większe i lepszej jakości częściej  doprowadzały do krytycznych wniosków, sugerując, że to raczej pozytywne wyniki niosły ze sobą piętno błędu.

Istnieje szkoła, która jest jakby pomiędzy jednym a drugim podejściem – psychodynamiczna, w ramach której powstaje pewna ilość badań, natomiast są one dość kontrowersyjne i zbierają wiele krytyki na gruncie jakości i zasadności wyciąganych wniosków (zob. Bhar, Thombs, Pignotti, Bassel, Jewett, Coyne, Beck, 2010; McKay, 2011; Thombs, Jewett, Bassel, 2011; Anestis, Anestis, Liliensfeld, 2011; Tryon, Tryon, 2011). Taki kierunek rozwoju jest niemniej godny pochwały.

Behawioryzm w psychoterapii

Zarówno historycznie, jak i współcześnie najbardziej zakorzenioną naukowo szkołą psychoterapeutyczną jest behawioryzm. W jej ramach powstało wiele różnych nurtów. Najwcześniejsza była kształtowana mniej więcej do lat ’60. terapia nazwana po prostu behawioralną (odtąd BT, od behavioral therapy), która skupiała się na planowaniu i wdrażaniu stymulujących działań dla osób w depresji. Osoba w depresji często izoluje się od otoczenia, przez co ilość pozytywnych wzmocnień w otoczeniu spada i przejściowy stan zmienia się w stale utrzymujący się. Terapeuta szuka razem z klientem źródeł stymulacji, działań dających mu poczucie przyjemności, skuteczności, rozwoju, a następnie konstruuje plan działania, przez co z czasem życie takiej osoby staje się coraz bogatsze. Co ciekawe, z takiego punktu widzenia depresja nie jest chorobą (!) – to rzeczy, które ktoś robi lub nie robi. Nie ma z resztą dowodów na to, że jakikolwiek problem psychiczny, ze schizofrenią włącznie, nosi znamiona choroby wedle definicji Światowej Organizacji Zdrowia (zob. rozdział I w Hayes, Wilson, Strosahl, 2013). Z tych czasów oraz wcześniejszych pochodzą także techniki ekspozycyjne radzenia sobie z lękiem polegające na dłuższym wystawieniu na lękowy bodziec (np. pająk lub traumatyczne wspomnienie), aby nauczyć się swobodnie zachowywać w jego obecności. Rozwiązania z tych lat są wciąż z pewnymi zmianami stosowane dzisiaj i stanowią zręb najskuteczniejszych znanych nam naukowych technik terapeutycznych.

W latach ’70. wykiełkowały spore różnice w opiniach pod względem tego, jak należy podejść do tzw. „problemu myślenia,” czyli jak pracować z osobą, która ma myśli przeszkadzające w funkcjonowaniu np. „jestem beznadziejny, moje życie jest porażką.” Było to dalekie echo nieudanej niestety w tym aspekcie książki Verbal Behavior (1957) sławnego behawiorysty i prawdopodobnie największego psychologa w historii B.F. Skinnera, odkrywcy m.in. warunkowania sprawczego. Oczywiście Freud jest bardziej popularny w popkulturze, ale z odkryć Skinnera korzysta się do dziś mimo upływu dziesięcioleci, tymczasem Freud współcześnie stał się już tylko ciekawostką i wykładany na serio raczej na filozofii i kulturoznawstwie, gdzie standardy weryfikacji są niższe, więc wiedza starzeje się wolniej. W każdym razie, waga dobrej, laboratoryjnej teorii ludzkiego języka jest wysoka – do dziś używa się tej książki z lat ’50. do terapii autyzmu – a jej brak w dziedzinie bardziej zaawansowanego języka sprawił , że klinicyści zaczęli dryfować od laboratorium psychologicznego i behawioryzmu jako takiego w kierunku czerpania z własnych obserwacji. Taki dryf następuje zawsze, kiedy brakuje dobrej teorii.

Owocem tego dryfu była terapia poznawczo-behawioralna (odtąd CBT, od cognitive behavioral therapy), która odniosła spektakularny sukces i przyczyniła się do popularyzacji idei terapii bazującej na dowodach. Autorzy CBT podkreślali kluczową rolę myślenia w powstawaniu i utrzymywaniu się problemów psychicznych. Przykładowo, osoba z depresją może prezentować tzw. triadę poznawczą, czyli skrajnie negatywne myślenie na swój temat, otoczenia i przyszłości. Podstawową osią tutaj są błędy poznawcze – pewne zniekształcenia, jakie prezentuje cierpiąca osoba. Mamy przykładowo:

  • Katastrofizacje, czyli tendencje do przewidywania przesadnie negatywnych konsekwencji.
  • Myślenie czarno-białe, czyli tendencja do widzenia w kategoriach tylko dobry lub tylko zły, bez wieloznacznej szarości pomiędzy.
  • Filtrowanie, czyli przyjmowanie tylko pasujących nam danych.
  • Nadmierne uogólnianie, czyli wnioskowanie że np. osoba, o której wiemy, że spóźniła się raz na spotkanie, jest ogólnie spóźnialska.
  • Powinności, gdzie mamy w głowie wykuty z żelaza zestaw opinii na temat tego, jak zawsze powinno być, mimo że świat nie kręci się pod dyktando naszych wyobrażeń i oczekiwań.

Wedle CBT należy pracować nad zmianą takiego myślenia, zastępując zniekształcone przekonania i schematy bardziej wyważonymi i realistycznymi (np. Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979).

W takich listach sposobów myślenia objawia się wyraźnie odejście od laboratorium psychologicznego, gdzie ogólne terminy jak wzmocnienie (czyli częstsze robienie tego samego po tym, jak było dla nas w jakiś sposób korzystne np. częstsze jedzenie czekolady i lodów, aby tymczasowo odegnać smutek i nudę) zostały zastąpione intuicyjnymi, zdroworozsądkowymi opisami. Różnica jest jak między projektowaniem auta w oparciu o takie terminy jako moment skokowy silnika, pęd, czynnik roboczy, a karoseria, koło, okno. To pokazuje, jak podejścia naukowe i „filozoficzne” mogą się wzajemnie przenikać i nie stanową zupełnie oddzielnych kategorii. Niemniej, istnieje wiele dowodów na skuteczność CBT w wielu problemach psychicznych (ilościowo najwięcej spośród istniejących terapii, to naprawdę tony cyfrowych papierów) i jeśli ktoś jest u takiego terapeuty, to znajduje się w bardzo dobrych rękach (Butler, Chapman, Forman, Beck, 2005; Hofmann, Asaani, Vink, Sawyer, Fang, 2012).

Lars Goran Öst (2008), szwedzki terapeuta i naukowiec CBT, autor najskuteczniejszej obecnie terapii fobii specyficznych (np. strachu przed pająkami czy krwią), przeanalizowawszy 40 lat badań i kilkaset publikacji, wyliczył, że w dziedzinie zaburzeń lękowych CBT ma następującą skuteczność:

  • Fobia specyficzna: 84%.
  • Ataki paniki: 78%.
  • Fobia społeczna: 76%.
  • Agorafobia: 72%.
  • Zaburzenie stresu posttraumatycznego: 66%.
  • Uogólnione zaburzenie lękowe: 53%.
  • Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne (czyli nerwica natręctw): 48%.

To mało prawdopodobne, aby luźniej skonstruowane terapie miały wyższą skuteczność – musiałyby najpierw w większości przypadków w ogóle ją okazać. Jak widać też efektywność CBT nie jest jednakowa i są problemy dlań mniej i bardziej skomplikowane. Podstawą jest tutaj zawsze wspomniana już ekspozycja – warto zatem zapytać przyszłego terapeutę, czy stosuje takie metody. Krótki artykuł na temat ataków paniki i ekspozycji znajdziecie na zaprzyjaźnionej stronie.

Ciekawym badaniem jest porównanie CBT z luźniejszą naukowo psychoanalizą w bulimii, czyli napadach objadania się połączonych często z prowokowaniem wymiotów (Poulsen, Lunn, Daniel, Folke, Mathiesen, Katznelson, Fairburn, 2014). Zazwyczaj daje się przy porównaniach terapii takie same ilości czasu np. po 16 sesji. Tymczasem autorzy zastosowali tutaj oryginalne rozwiązanie – wychodząc z założenia, że CBT i psychoanaliza mogą potrzebować różnej ilości czasu, aby zacząć działać (podejścia behawioralne znane są jako krótkoterminowe, a psychoanalityczne jako długoterminowe), dali CBT 5 miesięcy, a psychoanalizie 2 lata cotygodniowych sesji. Pozostałe warunki były takie same. Po upływie 5 miesięcy 42% pacjentów w CBT było wolnych od bulimii, a 6% w grupie psychoanalitycznej. Po upływie dwóch lat (czyli tuż po skończeniu psychoanalizy oraz 1,5 roku po skończeniu CBT), mimo dysproporcji czasu 44% pacjentów CBT nie objadało się i nie prowokowało wymiotów, w porównaniu z 15% poddanymi psychoanalizie. Trudno o lepszy przykład różnic między nauką a filozofią w psychoterapii. Na szczególną uwagę należy fakt, że taką dysproporcję zaobserwowano mimo tego, że psychoanalizę wykonywali bardziej doświadczeni specjaliści w tej dziedzinie niż w przypadku terapeutów, których wybrano do prowadzenia CBT.

Naukowe problemy CBT

Po kilkudziesięciu latach badań pojawiło się także wiele znaków zapytania. Jest to naturalny proces – CBT ma już 40 lat i jednym z oczekiwań wobec nauki jest znajdować dziury w dotychczasowych teoriach, a następnie je łatać.

Trudności można zebrać w dwóch ogólnych punktach. Pierwsza to brak podwyższenia się skuteczności terapii na przestrzeni czasu. Druga to brak dowodów na to, że za poprawę stanu klienta odpowiedzialna jest zmiana myślenia.

Pierwsza trudność. Mimo dodania technik pracy z myślami skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej nie jest wcale wyższa niż wiele prostszej i dwie dekady starszej terapii behawioralnej! Od lat ’60. (kiedy zaczęto pierwsze randomized trials) aż do współczesności nie obserwuje się wzrostu skuteczności CBT w stosunku do BT, ani także krótszego czasu jej trwania, ani też mniejszej ilości osób rezygnujących z udziału w terapii (Öst, 2008;  Longmore & Worrell, 2007). Teoretycznie dodanie nowej metody pracy i okręcenie wokół niej terapii powinno powodować, że będzie lepsza (intuicyjne więcej=lepiej), tymczasem papier tego nie potwierdza, a jest to przecież coś, czego oczekujemy od rzeczy nowych i bardziej skomplikowanych, zarówno dla terapeuty, jak i dla klienta. To spory cios, zwłaszcza że nadejście CBT określono jako rewolucję poznawczą – jak dane pokazują, przedwcześnie. A postęp jest nam bardzo potrzebny, jeśli skuteczność oscyluje w niektórych przypadkach w okolicy 50%.

Druga trudność. Nie udowodniono, że zmiana jednej myśli na drugą jest przyczyną tego, że następuje poprawa funkcjonowania klienta, czyli że życie osoby poprawia się dokładnie temu, że zaczyna lepiej myśleć o sobie, otoczeniu i przyszłości. Mimo posiadania dobrych narzędzi ku sprawdzeniu tego, zdawałoby oczywistego twierdzenia, przez 40 lat najbardziej naukowe podejście w psychoterapii nie dostarczyło dowodu (Longmore & Worrell, 2007; Kazdin, 2007). To o tyle ważny punkt, że takie metody pracy zachwalają też różne coachingi – zmień swoje myślenie, zmień swoje życie. Dużo marketingu, jednak potwierdzenia na to brak.

To trochę dziwny stan – CBT działa, tylko nie da się pokazać dlaczego działa. Aż do niedawna dana terapia mogła mieć dowody na skuteczność, ale nie wiedziano, skąd ta skuteczność się bierze. Jak to w ogóle możliwe? Spójrzmy na chwilę na czosnek, owo cudowne aromatyczne warzywo o leczniczych właściwościach. Od wieków spożywano go, chwaląc za prozdrowotne, ochronne działanie, za skuteczność przeciw drobnoustrojom, grzybicom i wirusom. Jednocześnie samo odkrycie, że czosnek zawdzięcza swoje prewencyjne działanie allicynie, jest dopiero owocem roku 1944. Wyizolowanie tej substancji w laboratorium pozwoliło ją znaleźć także w cebuli, opisać jak zmienia się na przestrzeni czasu (okazało się, że jest niestabilna i powstaje z przecinania lub miażdżenia ścian komórkowych czosnku, najlepiej zatem wsunąć ją kilka minut po zmiażdżeniu i na surowo), znalazła także drogę do wielu leków, które oferują jej skuteczność bez dręczącego zapachu.

CBT jest jak czosnek – od długiego czasu wiadomo było, że jest w stanie pomóc. Co więcej, CBT może działać także jeśli będziemy mieć błędną teorię, tak samo jak czosnek będzie działał nawet jeśli hipotezy na temat działania nie zająkną się o allicynie. Ale co jest allicyną w CBT i ogólniej psychoterapii? To trudne pytanie. W języku psychologii jej odpowiednik nazwalibyśmy mediatorem zmian. Mediator zmian to właśnie powód, dla którego terapia działa (jak allicyna w czosnku), a wykrywaniem tego czynnika zajmują się badania mediacyjne. Dotychczas nie odkryto mediatora zmian ani dla CBT, ani dla żadnej innej terapii – z jednym wyjątkiem, o którym w artykule nr 2! A szkoda, ponieważ ma to wiele zalet (Kazdin, 2007):

  1. Krótsza terapia, skoro wiemy, co nie jest dowiedzioną częścią leczenia.
  2. Wyjaśnienie, jak praca terapeuty przynosi swoje efekty.
  3. Lepsze rezultaty z racji skupienia się na udowodnionym procesie.
  4. Lepsza promocja terapii zarówno wśród praktyków, jak i klientów.
  5. Lepsze rozumienie podstawowych procesów psychicznych oraz innych zmiennych istotnych podczas terapii.

Bardzo ciekawa tutaj jest publikacja Jarret, Vittengl, Doyle, Clark (2007) o znaczącym tytule: „Zmiany w treściach poznawczych podczas i po terapii poznawczej dla nawracającej depresji: duże i trwałe, ale nie przewidujące zmiany w objawach depresyjnych.” Podczas sprawdzania działania CBT zauważono tam, że wprawdzie osobom pozytywnie reagującym na psychoterapię zmieniają się myśli na lepsze, jednak sama zmiana myśli nie pozwala oczekiwać zmian w funkcjonowaniu. Jeśli ktoś lepiej radzi sobie w depresji, to i ma mniej trapiących myśli, ale zmniejszenie się ilości trapiących myśli nie sprawia, że ktoś lepiej sobie radzi w życiu. Innymi słowy, zmiana myśli nie powoduje poprawy depresji – raczej odwrotnie, że jest jakiś czynnik, który sprawia, że zarówno ktoś lepiej sobie radzi w życiu i że potem doświadcza więcej przyjemnych myśli (obok wszystkich innych). To subtelna i ważna różnica. Autorzy nie byli w stanie wskazać, czym ten czynnik mógłby być.

Co więcej, obserwuje się przypadki, kiedy osoby miały tyle samo lub więcej psychoz niż grupa porównawcza, jednak dzięki zdobytym umiejętnościom radziły sobie wiele lepiej niż grupa bez tych zdolności (Bach, Hayes, 2002). Oznacza to, że nie trzeba pozbyć się swoich myśli, zamieniać je na „lepsze”, aby być w stanie prowadzić wartościowe życie. Ma to intuicyjny sens w sferach, z którymi mamy częsty kontakt – jeśli będziemy czekać, aż zachce nam się rano wstać, to będziemy czekać do popołudnia, a wcale nie musi nam się chcieć (=nie musimy mieć kwiecistych myśli), byśmy to zrobili. Identyczne wnioski pochodzą z badań nad terapią ekspozycyjną lęku – końcowy poziom lęku (czyli samo nasilenie objawu) lub stopień jego obniżenia nie ma żadnego wpływu na efekt pracy terapeutycznej, a praca nad obniżeniem się poziomu lęku nie posiada żadnego poparcia pod względem naukowym (Craske, Kircanski, Zelikowsky, Mystkowski, Chowdhury, Baker, 2008).

Ważna uwaga: nie oznacza to, że ludzie nie cierpią wskutek strasznych myśli lub emocji. Nie znam osoby, która w którymś momencie swojego życia nie doświadczałaby potężnego stresu i ciężaru własnego umysłu – to udział każdego z nas i wynika z samego faktu bycia człowieka. Takie wyniki oznaczają jednak, że droga na zewnątrz ze strasznego życia, jeśli zaufać nauce, nie wiedzie bezpośrednio przez wymianę myśli na lepszy model.

Podsumowanie

Takie ilościowe badania, miażdżące popularne w psychoterapii oraz psychiatrii teorie i stanowiska to, wbrew pozorom, doskonała wieść. To tryumf naukowego podejścia do gromadzenia i weryfikacji wiedzy, dzięki czemu można takie teorie poddawać analizie oraz wyciągać wnioski bazujące na twardej metodologii, a nie odczuciach estetycznych zwolenników i przeciwników – coś w psychologii wcale niezbyt częstego, a można podejrzewać, że o sporej wadze zarówno dla praktyków, jak i potencjalnych klientów, chcących złożyć w rękach osób uznanych za specjalistów swoje zdrowie psychiczne, a może nawet życie (wiele problemów psychicznych obarczonych jest ryzykiem śmierci). Do dzisiaj zwolennicy terapii Freuda, Perlsa, Eriksona czy Frankla są w stanie pojedynkować się z krytyką głównie na gruncie filozoficznych dysput, prezentując własne filozoficzne argumenty przeciw innym, a przyszli terapeuci wybierać swoją ścieżkę zawodową na gruncie takich preferencji jak to, czy problem cierpienia ludzkiego ujęty jest głęboko, holistycznie, systemowo lub być może sensownie i z ludzką twarzą. Podstawową miarą terapii jest skuteczność, a teorie tych wybitnych psychologów, najpewniej częściowo wybitne, a częściowo szaleńczo błędne, nigdy nie wygenerowały złożonego programu badawczego, który umiałby to ocenić, odsiewając użyteczne zdania od nieużytecznych, a także systematycznie sprawdzać efektywność na dużych populacjach.

Wszystkie cytowane tu publikacje są dowodem na to, jak wiele więcej oferuje tu naukowe podejście – jakkolwiek terapie martwych już mistrzów mogły być wielkie, to nigdy się już o tym nie dowiemy z racji trudności, jakie sprawia zbadanie ich wartości, a przecież żaden z przytoczonych powyżej kontrowersyjnych wniosków nie byłby dostępny bez złożonego aparatu statystycznego oraz pracy setek badaczy w różnych ośrodkach akademickich, wybierających taką metodę pracy zamiast siedzenia przy kominku w zimowy wieczór, rozmyślając nad swoimi przeżyciami i wyjaśnieniami dla nich, pisząc bujną książkę z niezmierzonymi teoriami. Wracamy tutaj do cytatu z początku: teoria jest dobra wtedy i tylko wtedy, kiedy da się ją zbadać, zwłaszcza że efekty badań wcale nie są zgodne z intuicjami popularnymi w naszej kulturze.

Zapraszam do drugiej części artykułu! Poznamy tam, czym jest trzecia fala terapii behawioralnej, przejrzymy różne sposoby badania psychoterapii oraz weźmiemy na warsztat jedną z nich – terapię akceptacji i zaangażowania.

Bibliografia

Anestis M.D., Anestis J.C., Liliensfeld S.O. (2011). When It Comes to Evaluating Psychodynamic Therapy, the Devil Is in the Details. American Psychologist, 66, 149-151.

Bach P., Hayes S.C. (2002). The Use of Acceptance and Commitment Therapy to Prevent the Rehospitalization of Psychotic Patients: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1129–1139.

Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F., Emery G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.

Bhar S.S, Thombs B.D.,Pignotti M., Bassel M., Jewett L., Coyne J.C., Beck A.T. (2010). Is Longer-Term Psychodynamic Psychotherapy More Effective than Shorter-Term Therapies? Review and Critique of the Evidence. Psychotherapy and psychosomatics, 79, 208-216.

Butler A.C., Chapman J.E., Forman E.M., Beck A.T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26, 17 – 31.

Craske M. G., Kircanski K., Zelikowsky M., Mystkowski J., Chowdhury N., Baker A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5–27.

Frankl V.F. (2009). Człowiek w poszukiwaniu sensu. Warszawa: Czarna Owca.

Hayes S.C., Wilson K., Strosahl K. (2013). Terapia akceptacji i zaangażowania. Proces i praktyka uważnej zmiany. Kraków: WUJ.

Hofmann S.G., Asnaani A.M.A., Vonk I.J.J., Sawyer A.T., Fang A. (2012). The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36, 427-440.

Jarrett R.B., Vittengl J.R., Doyle K., Clark L.A. (2007). Changes in Cognitive Content During and Following Cognitive Therapy for Recurrent Depression: Substantial and Enduring, but Not Predictive of Change in Depressive Symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 432-446.

Kazdin A.E. (2007). Mediators and Mechanisms of Change in Psychotherapy Research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1-27.

Longmore R.J., Worrell M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, 173–187.

McKay D. (2011). Methods and mechanisms in the efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 66, 147-148.

Öst L.G. (2008). Cognitive behavior therapy for anxiety disorders: 40 years of progress. Nordic Journal of Psychiatry, 62, 5-10.

Poulsen S., Lunn S., Daniel S., Folke S., Mathiesen B., Katznelson H., Fairburn C. (2014) A Randomized Controlled Trial of Psychoanalytic Psychotherapy or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa. American Journal of Psychiatry, 171, 109-116.

Skinner B.F. (1957). Verbal behavior. New York: Appelton-Century-Crofts.

Thombs B.D., Jewett L.R., Bassel M. (2011). Is there room for criticism of studies of psychodynamic psychotherapy? American Psychologist, 66, 148-149.

Tryon W.W., Tryon G.S. (2011). No Ownership of Common Factors. American Psychologist, 66, 151-153.

Witkowski T. (2011) Thirty-Five Years of Research on Neuro-Linguistic Programming. NLP Research Data Base. State of the Art or Pseudoscientific Decoration? Polish Psychological Bulletin, 41, 58-66.